거식증 치료의 결과의 역사와 치료 결과의 예측(예진) 

 거식증의 추적 연구는 몸무게, 섹스 심리의 발달, 식이 태도, 생리 회복, 적응, 부모로부터 독립심의 성취 정도, 교육, 직장, 치료 종결 시에 마음의 상황 등이 포함된다. 거식증 환자가 병으로부터 회복되는 결과 즉 어른 시절에 적응은 크게 성격 유형에 달려 있다. 사회 문화적 요소, 입원 전에 병의 지속 기간, 병원에 입원 기간, 치료의 본질 그리고 심리치료의 빈도수 등이 거식증 치료 결과에 영향을 미친다. 지속적인 진단 기준의 부족이 이 연구를 아직도 제한하게 만들고 있다. 병원 입원 기간이 길고 회복 시간이 오래 걸리는 것은 회복과 상관 관계가 없다. 그러나 음식과 식이 태도 병의 지속 기간, 입원에 초기 몸무게 등이 치료 결과와 관계가 있다. 퇴원과 재 습식 이후에 재발은 흔하다. 만약에 환자가 아직도 그녀의 가족에 배의 닻줄처럼 매달려 있다면 재발이 기대되어진다(Sours, 1980).

 거식증 환자의 절반 이상이 병원에 입원되어지고 3분의 2 이상이 3번 이상 병원에 입원을 해야한다. 증세가 약해지지 않고 누그러지지 않고 계속되는 것이 5년 이상 지속되면 5년 후에는 치료 결과는 음산하다. 병의 진로는 좋지 못하다, 희망이 없다. 거식증의 완화가 없이 지속되면 5년 후에는 희망이 없다. 거식증이 심리적인 스트레스 즉 초경, 약혼, 결혼, 자녀 출산, 폐경기 이후에 다시 재 등장 즉 재발할 수 있는 것을 예측할 수 있는 요인은 분명히 그렇다고 할 수는 없다. 대부분의 거식증 환자는 가족 주치 의사들에 의해서 처음으로 치료로 연결된다. 가족 주치 의사들이 거식증 환자를 정신과 의사에 보내는 경우가 많다. 거식증 환자들의 추적 연구 결과들을 보면 결과는 보드라인 병리 쪽으로 쇠약, 만성으로 기울어져 있다. 거식증의 발병이 나이 어릴 때 시작할수록 치료 결과가 좋다. 11세-14살 사이에서 발병할 경우에는 몸무게 회복이 빠르다. 사춘기 중간 나이에서 발병하면 몸무게의 회복이 느리다. 어린이 신경증과 이 증세가 결부되면 예진은 좋게 나타난다. 거식증 환자가 식이 행동 이외에는 어떤 분명한 행동에 어려움이 없는 경우에는 엄마에 애착이 깊으나 엄마와 편안한 관계의 역사를 가진 거식증 환자는 예진이 낙관적이다(예진: 병의 결과를 예측하는 것을 말함, 병의 결과 예측 진단). 치료 전에 과도한 활동의 양이 많으면 좋은 징조다. 거식증에 우울증의 존재는 좋은 징조이다. 우울증은 도움의 욕구가 크다. 고통이 크면 도움을 원하기 때문이다. 고통의 인정, 몸무게의 상실 인정, 굶주림과 입맛의 존재 확인, 부인을 멈추려는 욕구 등을 가지고 있으면 좋은 징조이다. 규칙적으로 생리가 돌아오면 좋은 징조이다(Sours, 1980).

 거식증의 좋지 않는 결과는 예측할 수 있다. 끊임 없는 다이어트에서 오는 즐거움, 음식과 식이 태도가 변함이 없는 것은 빠른 회복에 장애물이다. 사회 계층의 1V와 V는 일반적으로 치료 결과가 좋지 않다. 실패는 거식증이 늦게 시작될수록, 거식증 이전에 병원 입원 기록이 있을 때, 병의 부인, 심한 입맛 혼란, 과거 비만으로 오랫동안 몸무게 컨트롤 역사가 있는 경우, 자녀 출산에 어려움의 기록, 몸의 크기를 과대 평가 즉 뚱뚱하다는 것을 너무 과대 평가, 몸의 크기와 모양에 집착, 섹스심리 발달의 미성숙, 어린 시절에 너무 복종적, 어린 시절에 수동적 행동, 친족들의 간섭, 신체적 불평이 많음, 환자를 치료 시키려고 보낼 때 부모의 우울증, 신체적 불평으로 엄마에 강박적으로 매달림, 아버지의 acting out 행동, 치료 받고 싶은 동기가 낮음, 환자를 부모가 거부, 심하게 현실이 이상하게 낯설게 보이는 경우, 강박적으로 매달림, 소동적이고, 자신이 이상하게 낯설게 보이는 경우 등은 치료 결과가 좋지 않다. 알코올의 과다 사용도 치료 결과가 좋지 않다(Sours, 1980).

 19세기 굴(Gull)의 처음 기술은 아직도 사실로 남아있다. 완전한 회복도 가능하다. 그러나 항상 느리다. 완치하는데 5년 이상이 걸린다. 그러나 이것은 어떤 거식증 환자 그룹에게는 사실이다. 증후군이 짧을 수도 있다. 사춘기 때 단발로 한번 발병으로 급성에서 만성으로 가는 수도 있다. 치료를 받으면 50%가 2년 안에 회복이 된다. 70%가 5년 후까지 계속된다. 뉴욕 콜롬비아대학 의과 대학 연구진이 거식증 환자의 치료 결과를 1932년에서 1964년까지 32 동안 추적 연구한 결과를 내 놓았다. 113명의 환자가 1차 거식증 증후군으로 진단을 받았다. 시작 때의 절정 나이가 10세-15세였다. 몸무게의 상실 평균이 35.7 파운드(16kg)였다. 병원 입원 때 몸무게가 67 파운드(30kg) – 81 파운드(36kg)였다. 이 환자들 중에 75%가 병이든지 2년이 안 되는 독신 여성들이었다. 이 환자들의 추적 연구에서 21%가 건강을 회복했다. 몸무게를 정상으로 유지했다. 50%가 결혼을 했고 대부분이 자녀를 가졌다. 다른 50%는 학생들이었다. 단지 3분의 1 만이 회복 후에도 건강 문제를 가지고 있었다. 치료를 받아야 할 문제는 아니었다. 113명 중에 4명의 환자가 콜롬비아 대학병원에 입원 후에 사망했다. 동시에 2명의 환자는 집에서 사망했다는 부모의 통보를 받았다. 죽은 환자의 병의 역사는 제각기 부모나 한쪽 부모가 환자의 감정 문제를 부인했기 때문이었다. 치료를 등한시 했기 때문이었다. 부부가 공동으로 참여하는 부부치료를 거부한 부모들이었다. 즉 부모가 그들이 살아있고 건강하다고 보고한 환자들이 아직도 몸무게 컨트롤에 투쟁을 하고 있었고 그들의 결혼에서 섹스 생활을 즐길 만큼 충분히 성숙한 섹스심리에 도달하지 못했다고 나타났다. 다른 추적 연구들은 약 25%-50%가 치료 결과가 좋지 않았다고 보고 했다. 4년 후에 40%가 회복 되었다. 3분의 1은 회복되지 못했다. 5%가 사망했다. 자살이나 다른 질병과 합쳐져서 사망했다. 급성 재발은 항상 죽음으로 연결되었다. 일반적으로 말해서 치료 결과는 갈등의 본질과 성격의 유형이 달려 있었다. 눈에 띄게 히스테리칼한 성격 장애를 가진 거식증 환자는 자아분열 성격이나 강박적 성격장애를 가진 거식증들 보다는 치료 결과가 좋았다(Sours, 1980).

 또 다른 연구들은 3분의 2가 회복이 되거나 개선이 되었고 4분의 1이 재발했다고 보고했다. 7%가 사망했다고 보고했다. 정상 몸무게는 회복되어도 일상의 기능으로 회복이 되어도 사회 조정문제, 대인관계 문제, 섹스 조정 문제 등이 아직도 손상이 있었다. 이 병의 초반기 진단에 성격 증세가 있을 때는 정신분열증으로 갈 경우가 드물게 있었다. 18세 이후에 거식증 증세의 발발은 전형적인 거식증의 유형이 아니었다. 치료 결과도 좋지 않았다. 수많은 연구들은 재발 비율이 높다고 보고 하고 있다. 만약 계속해서 치료를 받지 못하면 섹스 조정과 섹스 즐거움이 영양분의 회복 이후에도 거의 얻지 못했다. 사망 비율이 10%-15%로 보고 되고 있다(Sours, 1980).

 가족 치료 학자인 미누친(Minuchin)은 치료 결과를 86%로 낙관적으로 예측하고 있다. 나이가 어릴수록 혼란이 최근에 시작되었을수록 치료 성공 비율이 높았다. 만성적 성격장애를 가진 거식증 환자는 치료 결과가 좋지 않았다(Minuchin, 1979).

거식증 치료에 치료 기법과 이론

 한 개의 거식증이 없는 것처럼 즉 거식증이 다양한 것처럼 거식증 치료에도 한가지만 있는 것이 아니다. 다양한 치료들이 있다. 각 환자들마다 정신병리의 기본 특성에 관계해서 정신병리의 단계와 관련해서 알맞은 치료법들이 고려되어야 한다. 거식증에 대한 치료는 두가지 단계로 나눈다.

첫 번째 단계는 삶을 위협하는 급성 혼란을 치료하는 것이다. 환자와 가족에게 위기가 되는 급성 혼란을 다스리는 것이다. 즉 정신과적 응급을 다스리는 것이다. 이 단계는 생명을 유지하고 회복하기 위해서 짧은 기간 동안 병원에 입원을 하는 것이다.

두 번째 단계는 환자로 하여금 정상적인 몸무게의 상태로 되돌아오게 하는 것이다. 이 기간이 환자의 병적인 성격을 치료 하는데 가장 오래 시간이 걸리는 단계이다. 이 두 번째 단계가 종종 거식증 환자에 의해서 도달하지 못한다. 치료를 그만둔다. 아니면 부모가 치료 비용을 지원해주지 않는다. 어떤 치료자들은 거식증 환자가 충분한 영양분을 회복해야(약물 치료) 정상으로 되돌아갈 수 있다고 믿고 있거나 아니면 다른 치료자들은 가족의 구조와 기능이 바뀌어야 거식증 환자의 ego 스타일이 바뀔 수 있다(가족 치료)고 믿는다. 치료를 절대적으로 거부하는 거식증 환자들도 몇몇 있다(Wilson, Hogan & Mintz,1983).

거식증의 치료

거식증에는 수 많은 특수한 치료법들이 있다. 강제로 먹이는 것에서부터 내면 마음에 초점을 맞추는 심리역동 치료에 이르기까지 다양하다. 전통적인 정신분석 치료에서 뇌 수술(정신 외과)까지, 교육에서부터 행동 수정까지, 단순한 관찰에서 집중적 가족치료까지 다양하다. 어떤 치료자들은 눈에 띄게 생리적인 면을 강조한다. 거식증은 시상 하부에 혼란 때문에 주로 생긴다는 믿음에 근거를 두고 있다. 입원을 시켜서 강제로 먹여야 한다, 심리 약물을 사용하고 전기 충격 치료까지 고려한다. 그러나 전기 충격 치료는 거식증 치료에서 거의 사라졌다고 보고하고 있다. 뇌엽 절제 수술은 영국에서 아직도 사용하고 있다. 그러나 마지막 방법으로 사용한다. 심한 강박적 거식증은 살아남게 하기 위해서 튜브로 위에 직접 음식을 공급하는 경우도 있다. 뇌 수술 수에 환자는 항상 폭식충동을 보인다. 우울증을 경험하고 죄의식을 경험한다. 게걸스럽게 먹고 몸무게를 얻게 되면 우울증과 죄의식에 시달린다. 수술 후에 심리 치료가 주어지지 않으면 거식증은 비밀적인 구토자가 되고 절망하게 되고 마침내 자살에 이르게 된다(Wilson, Hogan & Mintz,1983).

약물 치료

 클로로프로마이신(Chlorpromazine)이 거식증 환자의 약물로 아직도 사용하고 있다. 먹는 것에 대한 부인과 두려움을 감소 시킨다. 나이 많은 환자들의 경우에는 그들의 김빠진 삶에서 우울함을 경험한다. 항우울제가 도움이 된다. 만약에 강박적인 의미 없는 반복행동이 음식과 먹는 것을 둘러싸고 나타나면 특별히 항 우울제가 도움이 된다. 대부분의 치료자들은 감정을 지원하는 심리치료가 도움이 된다고 입을 모은다. 왜냐하면 거식증은 긴장 방출로 과도한 활동으로 구원을 받는다. 수면이 감소되고 불면증에 시달린다. 어떤 치료자는 이것을 가벼운 조증의 증거라고 본다. 그러나 리디움(lithium)을 사용해서는 안 된다. 리디움(lithium)은 이뇨제와 설사제를 과도하게 사용하는 폭식증(게걸스럽게 먹고 토하는 환자) 환자에게는 특별히 위험하다. 콜로로프로마이신(Chlorpromazine)이 부작용을 가지고 있기 때문에 새로운 약물들이 시험 단계에 있다. 최근 몇 년 동안에 약물 치료가 거식증 환자의 치료로 급증하고 있다(Wilson, Hogan & Mintz,1983).

급성 단계에서 치료, 급성 상황에서 치료

가장 좋은 방법은 병원에 입원을 하는 것이다. 대부분의 치료자들은 거식증 환자들이 진실로 배고픔이 없는 것이 아니라고 동의를 한다. 더구나 쇠약한 거식증 환자에 글리코겐(혈당)이 없는 인슈린은 위험하다. 땀이 나고 현기증이 나고 불안하고 배고픈 환자에게 인슈린 치료는 지금은 거의 사용하지 않는다. 병원의 영양 공급 프로그램은 높은 탄수화물과 단백질 식품을 제공한다. 음식을 입을 통해서 먹기를 거부하는 거식증은 정맥 주사가 주어진다. 코로 튜브를 넣어서 위에 음식을 공급한다. 이런 방법은 강압적으로 먹게 하지 않고 몸무게를 올릴 수 있다. 치료의 목적은 입 맛을 자극하고 불안을 감소 시키고 긍정적 신진대사를 촉진 시키는 것이다. 심리치료는 감정 지원 정신분석 치료에서 감정 표현 정신분석적 심리치료, 가족 치료, 부부 치료, 행동 수정 등이 강조된다. 심리치료는 거식증 환자가 영양분이 부분적으로 충분히 공급된 후에 실시 된다. 만약에 그녀가 먹지 않으면 정맥 주사가 실시된다. 강압적으로 먹는 싸움을 피하고 몸무게를 재 빨리 회복 시키는데 정맥 주사가 효과적이다. 그러나 호스인 튜브로 위에 음식을 공급하는 것은 환자를 패배감에 빠지게 한다. 가능한 피해야 한다. 그럼에도 불구하고 스스로 굶는 환자가 먹게 하려면 어느 정도 강압이 필요하다. 초반기 치료에서 치료자는 환자에게 그가 거식증을 이해할 수 있다는 것을 환자로 하여금 알게 해야 한다. 이 장애의 신비함에 놀라지 않는다는 것을 환자가 알게 해야 한다. 그러나 치료자가 전지전능하게 보여서는 안 된다. 거식증 환자 자신의 전지전능함을 자극해서는 안 된다. 두 번째 접근은 병원에 통원치료나 개인 치료자의 치료를 받는 거식증 환자는 먹도록 강압을 해서는 안 된다는 점이다. 치료 전술은 장기 치료이다. 환자와 협력해서 가족과 투쟁을 벌리면 환자의 삶은 더 위험에 빠진다. 유아기의 의존을 유지하기 위해서 퇴행적 소망을 장려하면 환자가 더 위험에 빠지게 된다(Wilson, Hogan & Mintz,1983).

치료 프로그램

 치료 프로그램은 환자의 혼란의 내면 심리적 구조 형성에 바탕을 두어야 한다. 여기에 환자의 신진 대사와 메디칼 상황의 측정이 첨가되어야 한다. 치료자는 환자의 절망을 잘 알고 있다는 것을 환자에게 커뮤니케이션 되어져야 한다. 굶는 것이 1년 이상 계속되었을 때는 즉각 병원에 입원이 되어야 함을 의미한다. 점진적 상실로 혹은 급격한 상실로 가든지 간에 총 몸무게의 50% 이하로 떨어지면 환자가 먹는 것에 완강이 반대하면 즉각 입원을 해야 한다. 오줌에 케톤이 없으면 입원을 요한다. 정신증이 존재하거나 임박하면 입원을 시켜야 한다.

 거식증 환자를 병원에 입원 시켜 가족과 고립을 시키는 방법이 옛날부터 사용되어져 왔다. 단순히 부모와 신체적 고립은 가족 구조를 변화 시키지 못한다. 부모와 심리적 이미지 관계를 변화 시키지 못한다. 심리치료를 받지 않으면 환자는 항상 부정적 엄마 이미지를 전이에서 acting out 할 수 있는 어떤 사람을 항상 찾게 된다. 부모는 병원에 입원한 환자를 규칙적으로 방문을 하도록 허용되어져야 한다. 혼합 거식증과 폭식증의 경우에는 입원한 환자들이 비밀로 음식을 숨기거나 감추는 것을 감시해야 한다. 다른 사람을 먹이려고 하거나 자아 유도 구토를 하는 것을 간호사가 감시해야 한다.

 설사제나 이뇨제가 친구들을 통해서 메일로 전달이 된다. 다른 동료 환자들에 의해서 또 가족 구성원들에 의해서 공급이 되고 있는지 간호사가 체크해야 한다. 어떤 환자는 대량의 물을 먹어서 몸무게를 자발적으로 얻는 시늉을 한다. 그러나 몸무게가 올라가기 전에 오줌으로 방출 시킨다. 몸무게의 표준은 나이에 적당한 몸무게의 90%까지로 본다. 그녀가 병원 밖에서 이상적인 몸무게를 유지할 수 있을 때까지 병원 입원이 계속되어야 한다. 인내심과 이해심이 치료자에 기본이다.

 거식증 환자가 대인관계의 자치심에 간섭에 대한 ego의 방어가 거식증으로 나타난 것을 알게 해야 한다. 그녀는 그녀의 삶을 침범했다고 믿는 어떤 사람에 대한 투쟁을 하고 있는 양면 감정을 알게 한다. 운동은 장려되어서는 안 된다. 식사 후에 한 시간 동안은 침대에 누워있어야 한다.

 폭식증 환자는 병원 입원 후에 다른 도전을 보인다. 그들은 주어지는 대로 먹는다 그러나 음식이 위에 남아있어야 하는데 그렇지 않다. 행동 수정이 거식증 치료에 첨가되어진다. 이 접근은 긍정적 강화 부정적 강화 피드백과 같은 복잡한 치료 기법이 동원된다.

 행동 치료는 병원에 입원해서 먹기를 거부하는 심한 환자에게 효과적 치료법이다. 치료자가 직접 치료 개입을 해서 상호작용의 치료 과업을 처방해야 한다. 목적은 몸무게를 얻는 것이다. 건강 개선으로 증세를 제거하는 것이다. 거식증에 대한 가족의 집착을 감소 시키는 것이다. 한 가지 치료 기법에 의존은 재난이 될 수 있다. 거식증 환자가 급격한 몸의 변화에 놀랄 수도 있다. 우울증이 증가하고 정신증이 될 수도 있다. 행동 수정이 환자의 자치심과 자아 결정권을 얻으려는 희망에 장애가 되어 환자를 화내게 할 수도 있다(Wilson, Hogan & Mintz,1983).

가족 치료

가족 치료는 밀착되어있는 가족들 한데서 일어나는 혼란한 상호작용 관계를 다루는데 유용하다. 혼란이 시작된 직후에 젊은 거식증 환자들에게 가장 효과가 있다. 가족 모임에서 기본적 가족 조직, 가족 구조, 기능, 커뮤니케이션, 진화, 은유와 병리 등을 표면으로 불러내야 한다. 가족 구성원들과 직면, 대면해서 가족 조직과 병리를 끌어내야 한다. 거식증 자녀를 엄마가 나르시즘적으로 사용하고 있는 것을 즉각 표면화 시킨다. 가족 구성원들로 하여금 자신들의 분노 공격을 말로써 표현하게 해주어야 한다.

 일반적으로 병원에 입원한 젊은 환자들은 가족들과 재 상봉은 병의 재발로 연결됨을 알아야 한다. 가족 치료 학자들은 가족 치료가 모든 갈등 들을 피하기 위한 가족의 공모를 깨어버린다고 제시한다. 가족 치료는 가족들에게 어떻게 그들의 갈등을 협상하는가? 를 가족들에게 가르친다. 그들의 작동을 재구성한다.

 많은 사람들은 변화는 이해가 없이도 일어나고 사람의 인식의 변화가 없이도 일어난다고 생각한다. 깨달음은 가족들의 대인관계의 탐색으로부터 결과하는 변화의 부산물이라고 생각한다. 엄마-아빠-자녀의 병리는 현실 속에서 재연되어진다. 단지 재 등장으로써 현실 속에서 재 연장된다. 이런 목적 때문에 가족 치료자들은 무의식적 내용이 변화될 필요가 있다고 믿지 않는다. 단지 가족의 패턴들은 어떤 종류의 행동을 지원해준다. 배운다는 것은 이후에 일어난다. 이러한 접근은 거식증 환자의 내면 심리 구조를 무시한 것이다.

 소아 정신과 의사인 미누친(Minuchin)은 거식증 환자와 심인성 질환 가족을 위한 단 한가지 치료는 가족치료라고 믿고 있다. 가족 치료가 가족의 조직의 형태 변화를 가져오고 가족 속에서 부적응 대응 기재와 부적당한 대응 기재를 작동하는 적당한 대응 기재로 대체 시킨다고 말한다. 그의 전략 속에는 그가 어린이를 통해서 가족 속에 들어간다. 그리고 그 환자로 하여금 심인성 조직을 포기하도록 장려를 한다. 그 다음에 그는 가족의 상호작용관계 속으로 들어간다. 가족 치료자는 자신의 스스로 가족 조직의 리더가 됨으로써 가족 조직에 가담하고 도발하고 명료화 시킨다. 그리고 밀어 붙인다고 미누친(Minuchin)은 주장한다.

 전략적 치료 개입을 통해서 그리고 재 등장을 통해서 그는 가족 문제를 치료 상황으로 바꾼다. 그는 가족의 관계에 도전을 한다. 특별히 밀착, 찰떡 조직에, 과잉 보호에, 갈등 회피에, 경직됨에 갈등 우회에 도전을 한다. 그는 그 가족의 언어에 적응한다. 그 가족의 은유와 신화를 탐색한다. 그 다음에 그는 그 가족을 위한 새로운 행동의 연속을 조정하려고 시도를 한다. 가족 치료는 거식증 환자가 수 주일 동안 병원 입원을 허용한다.

 급성, 사춘기 거식증에 대한 미누친(Minuchin)의 가족의 접근은 특별히 초반기 거식증의 급성 단계에서 유용하다는 것이 많은 가족 치료자들에 의해서 수용되어지고 있다. 거식증 환자는 치료의 초반기 단계가 눈에 띄게 어렵다. 또 치료자가 신뢰감을 얻을 때까지가 어렵다. 초반기 치료 동맹이 일어나지 않을 때가 어렵다. 급성 단계에서는 거식증은 가족의 구조 속에서 그녀 자신을 볼 수 있도록 도움을 받아야 한다.

 가족 치료는 특별히 만약 환자가 나이가 젊으면, 사춘기 거식증이라면, 단지 최근에 병이 들었다면, 거식증의 이런 단계에서 효과적이다. 이 장애의 이 단계에서 가족 치료자는 인지의 재 등장을 통해서 대인관계의 갈등에 치료의 초점을 맞춘다. 미누친(Minuchin)에 의하면 가족 치료를 넘어서는 다른 치료가 없다. 그는 그의 치료 방법이 거식증 환자의 사례에 86%의 치료 효과가 있다고 주장한다. 나이에 관계없이 증세의 원인 학과 성격 구조에 관계 없이 86%의 치료 비율을 보인다고 주장한다. 가족의 조직 치료로써 미누친(Minuchin)은 거식증 환자의 치료에 2주-8주 정도면 거식증 환자의 증세는 중지된다. 병원입원은 거의 필요 없다고 주장한다. 10개월 이상 넘어가지 않는다고 주장한다Sours, 1980).

 그는 성격 구조가 변화되는지 않는지는 언급이 없다. 거식증 환자의 섹스, 섹스 억제와 심리 갈등에는 언급이 없다. 치료에서 이해는 변화된 후에 온다. 가족의 탐색의 대인관계적 맥락의 결과로써 행동의 변화가 오고 그 다음에 이해가 된다. 그러나 가족 치료를 통해서 얻어진 이해의 수준과 정도는 명료화되지 않는다. 가족 치료를 통해서 단지 증세만 제거하는 것으로 나타났다(Wilson, Mintz, 1989)

 거식증 환자의 설명에 단일한 개념이 없듯이 거식증 환자의 치료에 한 가지 방법만 존재하지는 않는다. 거식증 환자의 치료적 접근은 기질적 문제와 고착의 수준과 퇴행을 수준, 방어의 원시성, 가족 병리의 범위, 치료적 반응에 잘 듣는 ego의 자산 등에 달려 있다. 사춘기를 넘어가서 이 장애가 지속하면 치료를 성공하기 어렵다. 만성적인 오줌 싸개처럼, 비만처럼, 만성적인 거식증 환자는 치료 하기가 어렵다. 왜냐하면 식이 혼란이 습관화 되기 때문이다. 거식증 환자의 증세가 1년을 넘어가면 치료에 많은 장애물을 제공한다. 그들의 심리적 혼란은 개인 심리치료를 요구한다. 이런 이유 때문에 치료자가 가능한 제빨리 치료 개입을 하는 것이 중요하다. 거식증 환자의 치료에 중요한 부분이 자치심의 정도를 심어주는 것이다.

게걸스럽게 먹고 토하는 폭식증 환자의 치료

보카인드-노달(Boskind-Lodahl)은 게걸스럽게 먹고 토하는 순환에 있는 폭식증 환자의 치료에 종합적 치료 프로그램을 사용한다. 그녀는 그룹 치료와 게스탈트 접근 방법에다 실존적 행동 수정을 통합하였다. 이 전략은 폭식증의 상상에 도전을 한다. 만약에 그녀가 홀쭉이가 되고 구순기 욕구의 컨트롤을 얻게 되면 그녀의 삶이 완벽해질 것이라는 폭식증의 상상에 도전을 하는 것이다. 이런 환자들은 자기 주장을 증가 시키도록 도전을 받는다. 절망적 느낌들과 의존적 느낌들을 극복하기 위해서 도전을 받는다. 그들은 그들의 느낌을 인식하게 느낌의 확대를 권유 받는다. 흥미를 확대 시키고 무능력 감각에 직면하게 한다. 두려워하는 상황의 역할 놀이와 두려워하는 느낌들과 자기 주장의 역할 놀이가 강조된다. 감각 인식과 안내된 상상 훈련이 강조된다. 단기 치료에서 치료자들은 그녀의 몸의 섹스 적인 면과 신체적인 면의 인식에 초점을 맞춘다. 이 접근은 개인의 도발 치료를 장려하지 않는다. 폭식증은 스스로 굶은 거식증보다는 나이가 항상 많다. 행동치료-게스탈트 치료적 접근은 폭식증 환자에 충분한 치료가 되지 못한다. 폭식증 환자의 치료 사례를 소개한다(Sours, 1980).

개인 치료

 거식증 환자들의 정신분석 치료를 1930년대에 시작되었다. 초반기에는 거식증 환자의 소망의 분석인 원초자아(id) 분석이 핵심이었다. 임신 소망, 거세 소망 등의 분석에 초점이 맞추어졌다. 이후에 방어 분석으로 진화를 했다. 보드라인 성격 장애의 분석을 수정해서 거식증 환자 치료에 적용했다. 브루크(Bruch)가 거식증 치료에 대표적인 정신분석적 심리치료자 이다. 그녀는 고전적 정신분석 치료를 개선해서 정신분석적 심리치료로 발달 시켰다. 해석이 환자에게 자이 탐색을 주지 못하기 때문으로 고전적 정신분석을 반대했다. 자아의 효과적 감각의 개발을 강조했다. 그녀는 저항과 전이를 강조하는 거식증 환자가 치료적 변화에 같이 참여하는 것이 중요하다고 강조했다. 환자의 적당한 느낌들과 반응행동들을 인정할 것을 강조했다. 쌍방 관계를 강조한다.

 브루크(Bruch)는 심리치료를 목적 지향적이고 마음의 통합에 있고 환자에게 외로움을 다루는 효과적인 방법을 제공해주어야 함을 강조한다. 그녀는 거식증 환자의 진실됨과 거짓됨을 구분하도록 도와주어야 함을 강조한다. 거짓 우월감에 의존하지 않고 그녀 자신의 진실됨을 믿게 해주고 완벽한 삶에서 벗어나게 해야 한다고 강조했다. 비 지시적이고 표현 심리치료는 환자의 수동성을 강조해서 환자의 부인, 부정주의를 증가 시킨다고 반대했다. 몸의 왜곡과 지각의 왜곡을 이해시켜야 함을 강조했다. 환자는 그녀의 다이어트 행동의 비 정상을 직면하게 만들어야 한다. 그녀는 다이어트를 사용해서 그녀의 섹스 느낌에 깜짝 놀람과 엄마에 애착을 감소 시키기 위해서 신진 대사적 방법을 사용하고 있음을 알게 한다(Bruck, 1988).

거식증은 개인의 정신병리와 가족의 정신병리 안에서 심리 생물학적인 기재에 얽혀있다. 메디칼 요소와 행동 치료와 결부 시켜서 심리 치료는 직면을 사용해야 한다. 광장 공포증 환자가 상황을 두려워하는 것과 마찬가지다. 이것이 ego를 강화 시키는 지름길이다. 환자의 비효과적인 절망의 느낌을 들어올려서 환자의 과거의 의존적 인물로 퇴행하지 못하게 막아야 한다.

 직면을 사용하면 ego의 직면을 강조하면 저항을 불러 일으킬 수 있다는 것을 알아야 한다. 환자가 저항을 하면 어떤 해석도 효과가 없다. 치료 동맹의 핵심 방해물이 부인, 부정(negation), 불인정(disavowal), 쪼갬, 전지전능함 등이다. 환자의 절망감과 외로움의 느낌을 인정해야 한다.

  치료 초반기에 거식증 환자는 치료자가 그녀를 독립 시켜주기를 원한다. 치료자가 그녀를 상징적으로 먹여주기를 기대한다. 해석과 명료화를 피해버린다. 환자가 분석 과정을 컨트롤하고 제한해버린다. 치료 개입이 침투로 느껴진다.

 초반기 치료 동맹이 중요하다. 치료 동맹이 형성되면 거식증 환자는 어린이가 너와 나의 하나됨처럼 매달린다. 새로운 대상을 찾는다. 이 새로운 대상의 욕구가 그녀에게 분리-개인화를 가질 수 있는 기회를 제공해줄 것이라고 믿는다. 내면화된 대상에 대해서 콘크리트 한 해석이 환자로 하여금 이러한 느낌을 하도록 만들어준다.

 거식증 환자가 엄마와 하나된 퇴행을 되돌아가서 good과 bad의 쪼갬을 인정하게 만들고 이것을 통합 시켜야 한다. 주체성 감각을 가지도록 해야 한다. 이상화된 자아 이미지와 대상 이미지들이 거식증 환자의 행동에서 작동을 한다. 치료 동맹이 형성되어 환자가 치료에서 마음을 열 때까지는 거식증 환자는 내면을 드러내어 표현하지 않는다. 그녀의 상상이 새도-마소키즘적이고 나르시즘적이고 퇴행적이고 완벽한 착각 속에서 감추어진 옛날의 나르시즘적 상처가 재생되고 되살아난다. 이것을 acting out 한다.

 치료의 중간 단계에 오면 오디팔 자료가 항상 풍부하다. 이상화 이미지와 감정 이미지가 함께 등장한다. 굶는 상황이 수정이 된 후에 분석 치료는 좀 덜 심한 보드라인 거식증 환자에게 가능하다. 병원 입원으로 몸무게의 응급 회복 후에 성격 변화의 치료가 되어서 거식증 환자의 성격에 변화가 와야 근본적으로 거식증 치료가 된다는 것이 전문가의 공통된 지적이다.

  만약에 환자가 연약한 보드라인 거식증이라면, 만약 환자가 원하면, 부모님이 부부 치료에 참가하기를 원하면, 환자가 영양 회복 후에 개인 심리치료를 계속하면, 거식증의 치료 결과는 좋다고 예측해서 진단할 수 있다. 굶는 것에서 영양 분이 회복된 후에 거식증에서 치료가 되려면 지속적인 개인 심리치료를 받아서 오디팔 병리와 오디팔 이전 병리가 제거 되어야 한다는 점이다. 그래야 재발을 막을 수 있다, 영양분 위기의 재 등장을 막을 수 있다는 것이 거식증 치료 전문가들의 공통된 목소리이다.

 에고(Ego)를 강화 시키는 치료 기법이 자신감을 높이는 치료 기법이 자주 사용되어져야 한다. 상상 속에서 포로가 된 환자를 현실 감각을 높이게 현실 속으로 끌어내야 한다. 여기에다 신체 왜곡 이미지를 수정해서 신체 구조와 기능을 알게 하고 자신의 몸의 구조에 적당한 이미지를 이해하도록 연결 시켜야 한다. 그녀로 하여금 내면 신체 감각을 인정하고 새로운 신체 개념을 형성하도록 도와주어야 한다.

 거식증 환자의 자유 연상을 초반기에는 제한하는 것이 좋다. 그녀는 꿈과 상상을 밝히기를 싫어한다. 적나라한 공격으로 가득 찬다. 방어에 대한 해석 코멘트를 직접 하는 것을 삼가 해야 한다. 부인과 투사가 맨 처음 탐색되어져야 할 치료의 방어기재이다. 카우치의 사용은 치료 초반기에는 자제해야 한다. 카우치가 너무 유혹적으로 비치기 때문이다.

 확고한 치료 동맹이 형성되면 방어 분석을 통해서 성격 장애 치료가 시작될 수 있다. 항상 전이가 분석가를 양면적이고 불신하는 엄마로 바뀌어버린다. 전이 분석을 통해서 그녀는 다시 내면의 엄마 대상에 대한 양면 감정에 깨달음을 얻게 된다. 엄마와 분석가를 구분하게 만들어야 한다. 엄마로부터 분리를 만들어야 한다. 긍정적 전이가 형성되면 치료 초반기 분석에서 표면적인 방어로 나타나는 저항을 분석하면서 분석가는 해석의 내용면에서 접근을 한다.

 섹스 자료를 다루고 어떤 시점에서 거식증의 마소키즘을 뚫고 나가야 한다. 엄마로부터 분리에서 오는 애도를 통과해야 한다. 해석과 동일시를 통해서 새로운 내면 마음의 구조가 전체 대상관계를 통합을 통해서 형성되어져야 한다.

 보드라인 전이는 너와 나의 하나됨의 이미지가 쪼개져 있다. 긍정적 이미지와 부정적 이미지가 분열되어 쪼개져있다. 환자가 이 쪼개진 대상을 알아야 한다. 수리함으로써 뚫고 나가야 한다. 분리-개인화 단계가 전이에서 반복되어짐으로써 다양한 정도로 수리가 되어져야 한다. 여기에는 시간이 걸린다(Sours, 1980).

 참고 문헌

Bruch(1988). Conversation with anorexics: A compassionate and hopeful journey through the therapeutic process. N.Y.: Jason Aronson, inc

Bruch(1974). Learning Psychotherapy: Rationale and Ground Rules. Cambridge: Harvard University Press.

Sours(1980). Starving to Death in a sea of object: The Anorexia Nervosa Syndrome. N.Y.: Jason Aronson

Wilson, Hogan & Mintz(1983). Fear of Being of Fat: The Treatment of Anorexia Nervosa and Bulimia. N.Y.: Jason Aronson

Wilson, Mintz(1989). Psychosomatic Symptoms: Psychodynamic Treatment of the underlying Personality Disorder

Minuchin(1979). Psychosomatic Families: Anorexia Nervosa in Context and Family Therapy Techniques

Palazzoli(1978). Paradox and Counter-paradox: A new model in the Therapy of the Family in Schizophrenic Transaction. N.Y.: Jason Aronson

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